ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета сельского
хозяйства Волгоградской области
от ____2017 № ___

Председателю комитета сельского
хозяйства Волгоградской области

(инициалы, фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить мне государственную поддержку в виде единовременной денежной выплаты как молодому специалисту, трудоустроившемуся (работающему) к сельскохозяйственному товаропроизводителю, в крестьянские (фермерские) хозяйства Волгоградской области за ______год работы

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,
	
муниципального образования)
ИНН		КПП	ОКТМО		
(сельскохозяйственного товаропроизводителя)		
почтовый адрес 	контактный телефон                                     		
(сельскохозяйственного товаропроизводителя)		
Ф.И.О. молодого специалиста, дата рождения	                                                                                		
ИНН			
Паспортные данные			
Адрес регистрации 			
Адрес фактического проживания			
Контактный телефон                                     	                       Адрес электронной почты		
Государственную поддержку в виде единовременной денежной выплаты прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:	
Ф.И.О. получателя			
Банк получателя			
Местонахождения банка 			
Корр.счет банка			
БИК банка			
Счет получателя 			
•	Согласен на обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ.
•	Соответствую условиям, установленным статьями 2,3,6 Закона Волгоградской области от 01.04.2004         № 908-ОД «О государственной поддержке кадрового потенциала сельскохозяйственных товаропроизводителей и крестьянских (фермерских) хозяйств Волгоградской области».
•	Согласен на осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий и порядка предоставления государственной поддержки.

Приложение на_______ листах в ______экз.

	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
Документы проверены:
					
(должность специалиста комитета
сельского хозяйства)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

"		"		20		г.